14 outubro, 2019

 • Mãos

Comparação da efetividade da intervenção com órtese, bandagem elástica e parafina em pacientes com síndrome do túnel do carpo: um estudo controlado, cego e randomizado.

Síndrome do Túnel do carpo

O objetivo do estudo é avaliar os efeitos nos sintomas da síndrome do túnel do carpo (STC) e estrutura do nervo mediano comparando o uso de órtese sozinho e com a combinação de parafina ou bandagem elástica.

A STC é a neuropatia que mais atinge a população geral. Contudo diagnostico depende de exame físico eletrofisiológicos, ultrassonografia e ressonância magnética, que mostram área transversal e ecogenicidade do nervo mediano e da informações sobre as estruturas que o circundam no punho. Na STC leve e moderada, o tratamento conservador tem mostrado resultados positivos, isso inclui órtese, medicação oral, exercícios terapêuticos, ultrassom, parafina e injeção local de esteroides.

Recomenda-se órtese como a primeira escolha após modificações e reeducação das atividades diárias.

Exame físico

Foi realizado um exame físico sistêmico, neurológico, Tinel e PhalenFisico sistêmico, musculo-esqueletico, neurológico, tinel e Phalen nos os 3 grupos. A força de mão e dedos foi medida pelo dinamômetro Jamar, com antebraço neutro, cotovelo a 90 graus ao lado do tronco e três medidas foram tiradas. Valor médio foi retirado. A dor foi avaliada usando escala visual analógica e os sitomas específicos foram medidos usando o Boston Carpal Questionario.

Exames radiológicos

Foi usado um estudo de condução nervosa, com os mesmos parâmetros para todos os pacientes onde foi medido a latência proximal e distal do nervo motor mediano e ulnar, velocidade de condução do nervo motor e amplitudes potenciais de ação muscular.

Foi também realizada uma Ultrassonografia por um  medico “cego” antes do tratamento, na terceira semana ( final da cinesioterapia e da parafina) e no terceiro mês (final do uso da órtese) e seis meses depois.

Métodos de tratamento

A órtese foi confeccionada na posição neura com suporte volar. Os pacientes foram instruídos a usa-la a noite por três meses.

A bandagem elástica foi aplicada 2 vezes por semana por 3 semanas com um total de 6 sessões. Foi usada a técnica neural para nervos mediano e ulnar e técnica de correção para liberar o túnel do carpo. Com o braço posicionado com 30 graus de extensão do punho, extensão total e supinação de cotovelo.  Para a técnica neural, foram utilizadas 2 bandas, uma colada no nervo mediano das segunda e terceira metacarpofalangeana (MF) e foi até 5 cm do epicôndilo medial, a segunda banda no nervo ulnar foi da quinta MF a 5 cm do epicôndilo medial, com força leve 10% a 15%. Para técnica de correção, com metade da circunferência do punho, foi colocado no lado volar do punho, esticando pesadamente na parte media e o resto sem alongamento. Foi orientado ao paciente não usar creme, detergente ou alvejante após a aplicação

O tratamento com parafina foi feito por 3 semanas, 3 dias por semana, num total de 9 sessões. Imerso 10 vezes por sessão, depois colocada em um saco plástico e mantida por 20 minutos.

RESULTADOS

A diferença significativa se deu entre pre tratamento e força de preensão no terceiro mês no grupo da bandagem elástica.

Foi observada melhora ultrassonográfica na STC após tratamentos em todos os grupos até os 6 meses. No grupo que usou órtese mais bandagem elástica, a pressão no nervo mediano no nível da articulação radio-ulnar reduziu significativamente. Essa superioridade foi mais pronunciada em casos leves de STC. Por outro lado, descobrimos que, além da melhora na latência motora, latência sensorial e velocidade de condução sensorial, havia uma diminuição na área transversal do nervo mediano nos três níveis de medição após intervenção com órtese. Esse aumento no músculo e na força pode ser devida à estimulação da bandagem elástica nos músculos circundantes.

Sabe-se que nas fases iniciais da doença, o edema endoneural devido ao aumento da pressão do túnel do carpo é a principal patologia, mas no estágio crônico a fibrose é a condição principal.As fibras sensoriais são afetadas antes das fibras motoras e, quando a fibrose e a aderência aumentam, as anormalidades nos nervos motores são vistos. Isso ajuda a explicar a diferença estatisticamente significante na melhora em pacientes com STC leve.

Portanto, podemos dizer que a bandagem elástica reduz o edema endoneural. Então o objetivo do tratamento com bandagem elástica foi diminuir  a pressão, aumentando o túnel do carpo com técnica correcional. O outro efeito pode ser que a bandagem permitiu limitar ligeiramente os movimentos durante o dia, combinado com os efeitos da órtese. Mesmo que não tanto quanto uma órtese, a bandagem elástica limita a flexão e extensão repetitivas. Além disso, o paciente sempre com uma fita na mão pode ter causado estímulo visual constante e faz com que o paciente evite movimentos restritos.

O fato de a diminuição da área transversal do nervo mediano e da dor, não ser acompanhado por achados eletrofisiológicos, mostra a possibilidade de a bandagem elástica afetar fibras C não mielinizadas.

A sensação na dor neuropática é devida ao dano à função nociceptiva. Estudos microneurográficos apontam as fibras C não mielinizada como as responsáveis pela sensação de queimação. Embora não haja prova definitiva mostrando sensibilização periférica e central em STC, existem muitos estudos apoiando essa ideia.

Esta superioridade na STC leve e efeito redutor no edema mostra que a bandagem elástica, além da intervenção com órtese, é eficaz no início estágios da doença. Pode-se sugerir que a bandagem elástica possa impedir progressão para STC crônica, se mostrar esses efeitos ao afetar as fibras C não mielinizadas.

Nos pacientes que receberam a bandagem elástica além da órtese, a medida ultrassonográfica revelou que o nervo mediano na área transversal diminuiu na região proximal, entrada e distal no túnel do carpo. Essa diminuição no nível da articulação radio-ulnar (parte proximal do túnel do carpo) foi estatisticamente significante em comparação com os outros 2 grupos. Em nossa opinião, essa diferença pode ser devido à técnica de correção. Em nosso estudo, a fita foi colado na parte proximal do túnel do carpo com técnica correcional. Se a fita fosse colada em toda a área do carpo túnel, os outros 2 níveis poderiam ter mostrado significância estatística na diminuição da área transversal do nervo mediano. Em nossa opinião, estudos comparando diferentes técnicas de aplicação da bandagem elástica nos darão mais informação.

Nossos resultados indicam que o uso de órteses durante três meses à noite fornece recuperação clínica, eletrofisiológica e ultrassonográfica em pacientes com STC, e essa melhoria pode ser preservada por até 6 meses. Contudo, o tratamento de órtese, mais bandagem elástica fornece melhores resultados na redução da dor e edema em comparação com intervenção somente com órtese, especialmente em pacientes com STC leve, e essa superioridade pode durar até 6 meses.

Conclusão

O tratamento para síndrome do túnel do carpo com parafina adicional não fornece resultados superiores às órteses em pacientes com STC. Sugerimos que a bandagem elástica e a intervenção com órtese possam ser usados ​​juntos no tratamento de pacientes com STC leve.

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