12 abril, 2021

 • Mãos

Reabilitação dos tendões extensores

Vamos falar um pouquinho de reabilitação do tendão extensor?? Mesmo sendo um artigo de 2005, vimos aqui informações importantes que vale sempre ressaltar,  e que mesmo nos dias atuais podem nos ajudar no processo de reabilitação após reparo do tendão extensor.

As lesões do tendão extensor são tão importantes quanto as dos flexores. Exames cuidadosos e de qualidade demonstram (em estudos científicos) que não apenas dedos perdem a extensão, mas uma porcentagem pode perder também o movimento de flexão.

Fatores que o Terapeuta de Mão precisa saber antes de iniciar a reabilitação pós reparo de tendão extensor

  • Qualidade do reparo do tendão:

Importante entender e ter conhecimento prático das técnicas disponíveis de reparo do tendão extensor, além de ser de suma importância que o terapeuta revise o relatório cirúrgico,  e que entre em contato com o cirurgião para saber da técnica utilizada, número de tendões suturados, zona de lesão (clique aqui para saber sobre as zonas), material de sutura, qualidade do reparo e lesão associada ( incluindo perda de tecido mole, dano periosteal, fratura e dano à capsula articular). Todos esses fatores podem alterar o design e modelo da órtese e/ou parâmetros de movimento controlado que é estabelecido para cada paciente individualmente.

Um detalhe importante é saber que os tendões extensores por serem menores que os flexores não aceitam tão bem os reparos duplos (técnica de sutura cirurgica), especialmente nas zonas mais distais lll e lV. Outras variáveis entram em jogo durante o reparo do extensor por causa da relação entre os mecanismos extensores intrínsecos e extrínsecos da mão, como encurtamento, perda de amplitude de movimento após reparo e aumento da força para obter o máximo de flexão.

Vale lembrar que…

Conforme RAMES MATAR e AZZE. J (2014), os tendões extensores, ao nível dos dedos, formam um aparelho cujo os elementos constituem em um mecanismo complexo de vetores de forças. Na altura da articulação da metacarpofalangeana (MCF) recebe a inserção dos músculos intrínsecos (lumbricais e interósseos), dividindo em 3 porções:

1 banda central (insere na falange média);

2 bandas laterais (unem-se distalmente para se inserir na falange distal).

*Existem neste aparelho extensor a inserção também de vários ligamentos.

Fonte: ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR PROF. RAMES MATTAR JUNIOR PROF. RONALDO J. AZZE SEMIOLOGIA DA MÃO

Figura que mostra os ligamentos e tendões da musculatura intrínseca da mão Fonte: ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR PROF. RAMES MATTAR JUNIOR PROF. RONALDO J. AZZE SEMIOLOGIA DA MÃO

O terapeuta de mão precisa saber que uma técnica de reparo forte que pode suportar uma força significativa pode ser submetida à flexão do punho na reabilitação enquanto um reparo tênue pode exigir restrição significativa na amplitude de movimento do punho.

  •  Fatores Biomecânicos

Fatores biomecânicos como encurtamento, força de tração e a capacidade para resistir o deslizamento tendíneo também são extremamente importantes na escolha de métodos de reabilitação.

Algumas técnicas demonstraram que o reparo pode produzir um encurtamento significativo. No estudo de Minamikawa et al. diz que o tendão pode ser debridado sem afetar o movimento do dedo ou colocar tensão indevida no local de reparo, contanto que o punho estivesse adequadamente estendido.

A maioria desses estudos biomecânicos foram feitos em cadáveres, portanto não foi avaliado com a tensão do tônus muscular, com aumento da fricção do edema, formação de aderências, e fechamento cicatricial da pele ou volume de reparo.

Por causa desses fatores pós-operatórios, a capacidade para compensar a perda ou encurtamento do tendão pode ser neutralizada pela posição do punho em extensão ( Minamikawa et al. ) no qual, podem medir o alívio do estresse no local do reparo;

Outros detalhes importantes desses estudos biomecânicos, mostram que fatores intraoperatórios, como o encurtamento tendíneo,  podem ser a menor causa para resultados ruins, e que a formação de aderência devido à grande área pode ser mais significativa na redução da qualidade do resultado.

  • IMPLICAÇÕES PARA A REABILITAÇÃO

Há várias opções de reabilitação do tendão extensor e todas com os mesmos objetivos: proteger o reparo, promover a cicatrização do tendão e facilitar o deslizamento.

O cuidado da cicatriz e o controle do edema são importantes nesta fase até que os exercícios de amplitude de movimento sejam liberados.

Reabilitação Precoce

Conforme SKIRVEN: Rehabilitation of the hand and upper extremity, os programas de imobilização, a aplicação de estresse controlado e exercícios resistidos progressivos dependem da resistência à tração da técnica de reparo e do estágio de cicatrização, pois se relacionam com as diferenças fisiológicas e biomecânicas do tendão em suas diferentes zonas ou níveis anatômicos.

Apesar da imobilização estática parecer mais segura, podem ocorrer complicações após a retirada, como: ruptura de tendão, perda de flexão e diminuição de preensão palmar.

Nos últimos 20 anos os primeiros protocolos de movimentação precoce, foram aceitos como métodos benéficos e eficazes na reabilitação do tendão extensor. Seu foco tem sido equilibrar a resistência à tração do reparo específico do tendão com o movimento articular adequado e o deslizamento do tendão.

Estudos referentes a reabilitação precoce

As órteses dinâmicas com algumas restrições ângulares podem ser utilizadas para a reabilitação precoce após reparo do tendão extensor.

Fonte da foto: Rehabilitation of the hand and upper extremity, página 473. Parte A e B de Evans RB, Burkhalter WE. A study of the dynamic anatomy of extensor tendons and implications for treatment. J Hand Surg. 1986;11A:774-779.

 Segundo alguns autores, como…

Evans e Burkhalter, mostrou que através de medição intraoperatória da flexão de 30 graus da MCF para os dedos indicadores/longos e a flexão de 40 graus para os dedos anulares/ curtos produzem uma extensão de aproximadamente de 5mm dos extensores comuns dos dedos. Isto foi considerado suficiente para o sistema extensor com base no trabalho de Duran e Houser com excursão do tendão flexor durante a o uso da órtese dinâmica.

Já Browne e Ribisk, relataram excelentes resultados clínicos com a imobilização dinâmica e ângulos maiores de flexão digital.

Minamikawa et al. demonstrou que a flexão completa é possível sem tensão direta indevida sobre o reparo se o punho estiver em extensão acima de 21 graus. A extensão excessiva do punho pode fazer com que os extensores se dobrem nas zonas mais proximais podendo diminuir o deslizamento, por isso que respeitar a angulação correta do punho pode é fundamental.

Keechet al. mostraram recentemente que com a extensão do punho além do neutro diminui a força de extensão que pode ser gerada na falange proximal por quase um terço, tal posicionamento quando combinado com protocolos de tensionamento muscular ativo, podem proteger o reparo diminuindo a força em todo o local de reparo enquanto permite o deslizamento ativo do tendão.

Cada tratamento onde existe escolha há vantagens e desvantagens para cada protocolo de reabilitação,  na imobilização a responsabilidade do paciente é mínima , custo baixo e baixo risco de falha no reparo, mas a própria imobilização pode gerar edema, aderência do tendão e rigidez.

O movimento controlado precoce provou ser uma valiosa vantagem para o tendão extensor, onde o deslizamento precoce permite maior movimento digital e com aplicação cuidadosa, prevenindo assim, complicações com a ruptura de reparo e a necessidade de realizar futuras tenólise (cirurgia feita para liberar o tendão de uma aderência).

Concluindo…

Vendo todos os estudos nos últimos anos, o paciente deve ser avaliado o mais precoce possível. Todas as informações adquiridas como tipo de sutura, tração, e qual zona lesionada, influenciará qualquer variação do tempo sugerido de imobilização e cronogramas de mobilização.

Por isso, Terapeutas de Mão e Cirurgiões de Mão devem ter todas as opções disponíveis para reparo e reabilitação do tendão extensor.

As vezes a imobilização vai ser a única alternativa, mas quando possível os protocolos que enfatizam o movimento controlado precoce devem ser usados, pois, há grandes benefícios e estudos biomecânicos tem mostrado que o reparo pode resistir às forças colocadas sobre eles, maximizando o resultado final de um paciente após a lesão no tendão extensor.

Quer saber mais sobre lesão e reabilitação de tendão extensor? Clica no link abaixo para ler outros artigos relacionados sobre o tema.

Órtese de movimentação relativa no gerenciamento de várias condições na mão: uma revisão

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