15 julho, 2020

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O uso de órteses estáticas progressivas e estáticas seriadas no tratamento de contraturas de cotovelo após fratura complexa e lesões por luxação: um estudo de caso pediátrico

Sabemos que o uso das órteses estáticas seriadas e estáticas progressivas estão sendo cada vez mais utilizadas nos tratamentos complexos. Além de apresentarem uma aplicação de força sem estresse, elas permitem uma melhor adesão de uso pelo paciente e um resultado mais satisfatório no tratamento.

Foto: Órtese Estática Seriada para ganho da ADM passiva de extensão de cotovelo

Baseando nisso, vamos falar um pouco sobre um artigo que mostra o uso dessas órteses num caso clínico em um paciente pediátrico que obteve uma lesão complexa de cotovelo.

Existe na literatura um número maior do uso dessas órteses em pacientes adultos, porém não encontramos muitos estudos na população pediátrica. Mesmo sendo um estudo de caso único, podemos levar em consideração seus resultados, e alimentar a idéia da possibilidade de promover outras pesquisas referente a esse tema.

Reabilitação do Cotovelo – Uma articulação complexa

A reabilitação após traumas complexos no cotovelo é um desafio. Alguns autores da literatura observaram que “[.] o cotovelo é um conjunto notoriamente implacável [.]. ” As contraturas e suas complições mais comuns após uma lesão complexa do cotovelo pode ser causada por um ou por uma combinação dos seguintes fatores:

  • longos períodos de imobilização, levando ao encurtamento das fibras musculares;
  • perda de congruência das superfícies articulares da articulação;
  • encurtamento e / ou aumento da fibrose dos aspectos anterior e / ou posterior da cápsula articular,
  • encurtamento dos ligamentos colaterais do cotovelo,
  • lesões que ocupam espaço, como formação óssea heterotópica,
  • tecido cicatricial ou edema;

Existem evidências crescentes, que apóiam o uso de órteses estáticas progressivas e estáticas seriadas para ajudar a recuperar a amplitude de movimento (ADM) após uma lesão complexa do cotovelo quando a causa pode ser atribuída à encurtamento dos tecidos moles.

As órteses estática progressiva e estática seriada promovem deformação plástica dos tecidos moles viscoelásticos (fenômeno na qual a estrutura do tecido é alterada de forma permanente e progressiva), ou seja, a aplicação destas órteses tem o objetivo de promover o maximo de alongamento de uma articulação por meio de estresse continuo gerado pela amplitude maxima de movimento (ADMmax), podendo também ser aumentado de forma gradual e controlado.

Nessa figura é possível  ver como o tecido gentilmente alongado mantêm suas estruturas intactas

Estudos

Embora evidências apoiem o uso da estática progressiva e órteses estáticas seriadas para ajudar a recuperar a ADM Passiva após lesão complexa de cotovelo, existe atualmente uma escassez de literatura explorando sua eficácia em populações pediátricas. Osso e tecidos moles, processos de cicatrização são mais rápidos em populações pediátricas saudáveis ​​quando comparado com populações adultas saudáveis; portanto, as crianças geralmente apresentam menos perdas de ADM após lesões complexas.

Crianças que apresentam perdas de ADM após lesões complexas do cotovelo geralmente respondem bem a intervenções focado em atividades funcionais e ADM passiva e raramente requerem a uso de órteses estáticas progressivas ou estáticas seriadas para tratar a perda da ADM.

Isso provavelmente explica a falta de evidências que apoiem o uso dessas órteses em populações pediátricas. No entanto, em raros casos pediátricos de lesão complexa do cotovelo, as limitações da ADM são tais, que intervenções focadas na ADM e atividades funcionais podem não ser eficazes. Nesses casos, os terapeutas devem usar intervenções baseadas em evidências mais sólidas.

Introdução

Neste artigo, mostra um estudo de caso explorando o uso de órteses estáticas progressivas e estáticas seriadas em um paciente pediátrico que apresenta limitações ativas e passivas da ADM do cotovelo (flexão e extensão) após uma lesão complexa de luxação e fratura de cotovelo. O exemplo desse estudo de caso a seguir pode ajudar a resolver as seguintes questões clínicas:

“Fazer órteses estáticas progressivas e estáticas seriadas, auxilia no tratamento de restrições da ADM em casos de trauma complexo do cotovelo em populações pediátricas de maneira comparável à populações adultas? ”

Descrição do caso

O paciente era um menino, destro de 9 anos de idade, que sofreu uma luxação lateral esquerda do cotovelo com uma fratura umeral distal intraarticular lateral.

A lesão ocorreu enquanto o paciente estava participando de uma luta competitiva. O paciente foi  submetido à cirurgia 1 dia após a lesão, foi realizado uma abordagem de redução aberta com fixação interna da fratura condilar umeral lateral usando fios percutâneos de Kirschner.

Após o procedimento cirúrgico, uma tala posterior do cotovelo (meio gesso mantido com curativos volumosos e elásticos foi aplicada com o cotovelo posicionado em 90 graus de flexão,  antebraço posicionado em 45 de pronação e o punho posicionado em neutro).

O molde de gesso e os pinos percutâneos foram removidos 4 semanas após o procedimento cirúrgico. Um segundo molde de gesso circunferencial foi aplicado naquele momento com o cotovelo, antebraço e punho posicionados da mesma maneira descrita anteriormente.

Após 2 meses foi removido a imobilização de gesso, e o paciente foi encaminhado para serviços de terapia em uma clínica especializada em terapia manual no leste Pensilvânia para começar a mobilização do cotovelo, antebraço e punho.

Avaliação

Uma avaliação inicial do paciente foi realizada no primeiro dia após a remoção do gesso. No momento da avaliação inicial, o paciente apresentava limitação da ADM ativa e passiva do antebraço e cotovelo (foto abaixo), apresentava algumas limitações nas atividades da vida diária (vestir-se, tomar banho, tarefas domésticas e jogar videogame), e também apresentava uma cinesiofobia leve (medo de realizar movimento do braço).

As outras articulações adjacentes apresentavam movimentação normal. Nenhum edema estava presente no início da avaliação, e a cicatriz do paciente era flexível, indicando que edema e tecido cicatricial não foram fatores limitantes.

O paciente não relatou dor, apenas sensação de alongamento com movimentos de alcance final do antebraço e do braço, e nenhuma anomalia articular ou formações ósseas heterotópicas foram observadas durante as radiografias de acompanhamento, indicando também que estes não eram fatores em sua limitação de movimentação.

Os resultados deste estudo de caso foram compilados e analisados ​​retrospectivamente após a alta do paciente dos serviços de terapia ocupacional.

Programa de exercícios durante o tratamento

No momento da avaliação inicial, um programa de exercícios para serem realizados em casa foi revisado com o paciente e sua mãe.

O programa em casa incluiu os seguintes exercícios:

  • amplitude de movimento ativa do cotovelo e antebraço na posição sentada (10-20 repetições, 3-5 2 vezes por dia)
  • exercícios leves de amplitude de movimento passiva para o cotovelo e o antebraço em decúbito dorsal (10-20 repetições, 3-5 vezes por dia, mantendo cada alongamento por 30 segundos). Todos os exercícios passivos foram realizados pela mãe do paciente.

Foi usado pelo terapeuta  um goniômetro de cotovelo de plástico padrão para medir a ADM passiva e ativa do cotovelo e do antebraço.

Na primeira semana já verificou uma melhora na ADM, a movimentação passiva completa do antebraço foi alcançado no final da primeira semana.

Na segunda semana foi tomada a decisão de fabricar uma órtese estática seriada para ganho da extensão do cotovelo e uma órtese estática progressiva personalizada para ganho da flexão do cotovelo, por não ter apresentado o mesmo ganho da semana anterior. Essas órteses foram fabricadas durante a quinta sessão (2 semanas e meia após o início do serviço da terapia ocupacional).

Avaliação da goniometria do paciente

Uso das órteses

Foi solicitado ao paciente que usasse a órtese estática seriada em extensão durante a noite por aproximadamente 8 horas por noite.

O tempo foi sugerido de acordo com o estudo de Glasgow et al, que mostraram que os pacientes que usaram suas órteses durante 6-8 horas por dia demonstraram maiores ganhos de ADM em comparação com pacientes que usaram  a órtese há menos de 6 horas por dia.

O paciente usou a órtese estática progressiva 2x ao dia durante 30 minutos, o tempo foi limitado referente a compressão do nervo ulnar quando realiza a flexão do cotovelo.

A mãe do paciente foi instruída sobre como aumentar progressivamente o alongamento da órtese de flexão durante cada sessão de uso, conforme tolerado pelo paciente. A órtese de extensão foi ajustado a cada semana na clínica, reaquecendo todo o órtese e remoldando-a no braço do paciente a partir do limite de extensão.

Órtese estática seriada em extensão

Modelo da órtese estática progressiva em flexão

Resultados

O paciente e sua mãe relataram adesão ao programa domicílio do uso da órtese, bem como o programa de exercícios. O paciente completou todas as 17 sessões de terapia ocupacional durante um período de 8,5 semanas.

Boas melhorias na ADM do cotovelo e na movimentação ativa foram observadas na primeira semana após início da terapia; no entanto, na segunda semana não teve um bom resultado no qual foi solicitado o uso das órteses.

Conforme mostrado nas figura abaixo, uma observação notável consistente na melhora tanto na extensão quanto na flexão do cotovelo após a sexta visita terapêutica, que coincide com o início das intervenções ortopédicas. No momento da alta, o paciente não relatou limitações em suas atividades diárias e a amplitude de movimento do cotovelo estava quase normal em comparação com a lado não envolvido.

Um bom resultado que requer mais estudos!

Há uma escassez na literatura explorando a eficácia dessas órteses em pacientes pediátricos, provavelmente porque as crianças tendem a apresentar menos complicações após traumas complexos como resultado de processos de cicatrização mais rápidos. Nos casos em que clientes pediátricos apresentam complicações, como a descrita neste estudo de caso, é importante que o terapeuta seja capaz de fornecer informações de cuidado.

Os resultados deste estudo de caso pediátrico são consistentes com a literatura atual avaliando o uso da órtese estática progressiva e órtese estática seriada para ajudar a recuperar a ADM após trauma e lesão no cotovelo em populações adultas.

Os resultados deste estudo de caso apóiam o uso de tais intervenções ortopédicas no manejo das limitações da ADM após uma fratura complexa do cotovelo em um paciente pediátrico. Contudo, novos estudos avaliando o uso de órtese estática progressiva e estática seriada com populações pediátricas semelhantes são necessárias para apoiar as melhorias práticas na reabilitação do Membro Superior.

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